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En matière de remboursement, les caisses-maladie ont mis en place deux systèmes distincts : tiers garant et tiers payant.

Le tiers garant est le système prévu par défaut dans la loi de la LAMal. Le principe : l’assuré paie dans un premier temps ses factures et se fait rembourser dans un deuxième temps par son assurance, une fois la franchise et la quote-part annuelle dépassée. Par exemple, si vous achetez des médicaments sous-ordonnance à la pharmacie, il faudra payer puis envoyer à la caisse-maladie votre facture qui vous remboursera après déduction de votre participation aux coûts (franchise et quote-part).

Aussi, veillez à envoyer rapidement la facture à votre assurance. Certaines assurances peuvent prendre un certain temps à vous rembourser.

Le tiers payant est le système inverse. La caisse-maladie reçoit directement et paie elle-même certaines factures des prestataires de soins (hôpitaux, pharmacies, etc.). L’assurance paie l’intégralité de la facture, elle vous envoie uniquement le décompte de prestations et vous facture la participation aux coûts ainsi que les prestations non assurées. Vous remboursez directement l’assurance maladie.

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